Je naam voluit(verplicht) Straat plus huisnummer (verplicht) postcode (verplicht) woonplaats (verplicht) Je geboortedatum (verplicht) Je mobiele telefoonnummer (verplicht) Je telefoonnummer Je e-mailadres (verplicht) Geslacht? ManVrouw Machtiging Met het verzenden van dit formulier ga je ermee akkoord dat de contributie (€20,- per jaar) via automatische incasso wordt afgeschreven van jouw rekening. Vul hieronder de rekeninggegevens in. Wat is uw IBAN Nummer? Ik ga akkoord met automatisch incassoIk ga akkoord met de rechten en plichten die zijn verbonden aan het lidmaatschap Evt. opmerkingen: